| Datos del Paciente |
Nombres y Apellidos |
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Edad |
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Dirección |
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Teléfono |
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Ciudad |
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Pais |
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| Información Clínica |
Motivo de la Consulta |
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Edad de la Mujer: |
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Edad de su primera Regla : |
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Como son sus Ciclos? : |
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Cada cuantos dias viene y cuato dura |
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Cantidad ( Normal, abundante, Escasa) |
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Dolor |
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Ha estado embarazada en alguna ocacion : |
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Antecedentes Quirurgicos Abdominales : |
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Atecedentes Virales e Infecciosos : |
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Hace cuando esta tratando de quedar en cinta? : |
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Ha estado en tratamiento con nosotros en el pasado : |
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Ha recibido previamente algun tipo de tratamiento : |
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Ha tenido algun análisis hormonal ultimamente? : |
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ha sido diagnostizada con Endometriosis? : |
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Hace cuando ha estado tomando anticonceptivos? : |
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Hermanos - Hermanas fertiles? : |
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Le han realizado algun estudio genetico? : |
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Le han realizado algun Estudio Inmunologico? : |
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Secrecion en los senos : |
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Si estuvo embarazada como culmino el embarazo : |
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Sus relaciones sexuales son normales : |
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Edad del Hombre |
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Su esposo se ha realizado espermograma :
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